介護サービス申請書類一覧
介護サービス各種申請様式一覧
介護サービス利用のための様式です。ダウンロード等してご利用ください。
要介護・要支援認定を受けたいとき
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要介護認定・要支援認定申請書(新規・変更) (Word 24.6KB)
※両面印刷して使用してください。 -
要介護認定・要支援認定申請書(新規・変更) (PDF 135.2KB)
※両面印刷して使用してください。
要介護等認定時の資料提供を受けたいとき
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要介護認定等の資料提供にかかる申出書 (Word 13.1KB)
※両面印刷して使用してください。(両面印刷されていない場合、提供できないことがあります。) -
要介護認定等の資料提供にかかる申出書 (PDF 71.4KB)
※両面印刷して使用してください。(両面印刷されていない場合、提供できないことがあります。)
居宅介護サービス計画作成事業所の届出をしたいとき(事業所向け)
※小規模多機能型居宅介護支援事業所をご利用の場合は、以下の様式となります。
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【(介護予防)小規模多機能型居宅介護】居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書 (Word 14.0KB)
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【(介護予防)小規模多機能型居宅介護】居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書 (PDF 87.8KB)
住宅改修の申請を行いたいとき
申請の流れについては下記pdf「介護保険住宅改修を受けられる方へ」をご覧ください。
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介護保険住宅改修を受けられる方へ (PDF 126.2KB)
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介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修事前協議書 (Word 15.3KB)
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介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修事前協議書 (PDF 93.3KB)
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住宅改修が必要な理由書 (Word 18.1KB)
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住宅改修が必要な理由書 (PDF 62.2KB)
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介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修支給申請書(請求書) (Word 23.4KB)
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介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修支給申請書(請求書) (PDF 112.7KB)
福祉用具購入の申請を行いたいとき
申請の流れについては下記pdf「介護保険福祉用具購入費の支給を受けられる方へ」をご覧ください。
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介護保険福祉用具購入費の支給を受けられる方へ (PDF 55.2KB)
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介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書(請求書) (Word 23.2KB)
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介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書(請求書) (PDF 106.1KB)
負担限度額認定(施設入所等における食費・居住費の軽減)を受けたいとき
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介護保険負担限度額認定申請書同意書 (Word 13.4KB)
※両面印刷して使用してください。 -
介護保険負担限度額認定申請書同意書 (PDF 70.2KB)
※両面印刷して使用してください。
診療情報の提供を受けたいとき(事業所向け)
軽度者に係る福祉用具貸与の例外給付を受けたいとき(事業所向け)
※申請書提出前の事前確認があります。詳細は高齢介護課までお問合せください。
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軽度者に係る福祉用具貸与例外給付確認申請書 (Word 18.8KB)
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軽度者に係る福祉用具貸与例外給付確認申請書 (PDF 125.2KB)
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福祉用具の利用についての意見書(情報提供書) (Word 25.5KB)
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福祉用具の利用についての意見書(情報提供書) (PDF 55.3KB)
短期入所サービスを利用する日数が認定期間のおおむね半数を超えるとき(事業所向け)
事故等を報告するとき(事業所向け)
関連情報
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このページに関するお問い合わせ
福祉部 高齢介護課
〒479-8610
愛知県常滑市飛香台3丁目3番地の5
電話:0569-47-6133 ファクス:0569-34-7745
お問合せは専用フォームをご利用ください