介護サービス申請書類一覧

介護サービス各種申請様式一覧

介護サービス利用のための様式です。ダウンロード等してご利用ください。

要介護・要支援認定を受けたいとき

• 要介護認定・要支援認定申請書（新規・変更） （Word 24.6KB）
  ※両面印刷して使用してください。
• 要介護認定・要支援認定申請書（新規・変更） （PDF 135.2KB）
  ※両面印刷して使用してください。

要介護等認定時の資料提供を受けたいとき

• 要介護認定等の資料提供にかかる申出書 （Word 13.1KB）
  ※両面印刷して使用してください。（両面印刷されていない場合、提供できないことがあります。）
• 要介護認定等の資料提供にかかる申出書 （PDF 71.4KB）
  ※両面印刷して使用してください。（両面印刷されていない場合、提供できないことがあります。）

居宅介護サービス計画作成事業所の届出をしたいとき（事業所向け）

• 在宅サービス計画作成依頼（変更）届出書 （Word 12.8KB）
• 在宅サービス計画作成依頼（変更）届出書 （PDF 74.3KB）

※小規模多機能型居宅介護支援事業所をご利用の場合は、以下の様式となります。

• 【（介護予防）小規模多機能型居宅介護】居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書 （Word 14.0KB）
• 【（介護予防）小規模多機能型居宅介護】居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書 （PDF 87.8KB）

住宅改修の申請を行いたいとき

申請の流れについては下記pdf「介護保険住宅改修を受けられる方へ」をご覧ください。

• 介護保険住宅改修を受けられる方へ （PDF 126.2KB）
• 介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修事前協議書 （Word 15.3KB）
• 介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修事前協議書 （PDF 93.3KB）
• 住宅改修が必要な理由書 （Word 18.1KB）
• 住宅改修が必要な理由書 （PDF 62.2KB）
• 介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修支給申請書（請求書） （Word 23.4KB）
• 介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修支給申請書（請求書） （PDF 112.7KB）

福祉用具購入の申請を行いたいとき

申請の流れについては下記pdf「介護保険福祉用具購入費の支給を受けられる方へ」をご覧ください。

• 介護保険福祉用具購入費の支給を受けられる方へ （PDF 55.2KB）
• 介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書（請求書） （Word 23.2KB）
• 介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書（請求書） （PDF 106.1KB）

負担限度額認定（施設入所等における食費・居住費の軽減）を受けたいとき

• 介護保険負担限度額認定申請書同意書 （Word 13.4KB）
  ※両面印刷して使用してください。
• 介護保険負担限度額認定申請書同意書 （PDF 70.2KB）
  ※両面印刷して使用してください。

診療情報の提供を受けたいとき（事業所向け）

• 診療情報提供書 （Excel 25.0KB）
• 診療情報提供書 （PDF 56.9KB）

軽度者に係る福祉用具貸与の例外給付を受けたいとき（事業所向け）

※申請書提出前の事前確認があります。詳細は高齢介護課までお問合せください。

• 軽度者に係る福祉用具貸与例外給付確認申請書 （Word 18.8KB）
• 軽度者に係る福祉用具貸与例外給付確認申請書 （PDF 125.2KB）
• 福祉用具の利用についての意見書（情報提供書） （Word 25.5KB）
• 福祉用具の利用についての意見書（情報提供書） （PDF 55.3KB）

短期入所サービスを利用する日数が認定期間のおおむね半数を超えるとき(事業所向け)

• 短期入所サービスの日数が認定期間のおおむね半数を超える利用に係る届出書 （Word 10.5KB）
• 短期入所サービスの日数が認定期間のおおむね半数を超える利用に係る届出書 （PDF 49.3KB）

事故等を報告するとき(事業所向け)

• 事故報告書 （Excel 22.8KB）
• 事故報告書 （PDF 226.1KB）
• 介護保険最新情報Vol.943(介護保険施設等における事故の報告様式等について) （PDF 277.5KB）