地域密着型サービス・居宅介護支援（事業所向け）

更新の届出

指定有効終了年月日の1カ月前の月の末日までに指定更新申請書を提出してください。

届出様式

• 第5号様式_指定更新申請書 （Excel 25.1KB）

変更の届出

指定を受けた内容に変更が生じた場合は、その都度、変更があった日から10日以内に変更届出書を提出してください。

ただし、運営規定の内容の内、管理者・計画作成担当者以外の「職員の職種・員数及び勤務の内容」のみ変更があった場合は、年1回、6月1日現在について6月10日までの提出で差し支えありません。

届出様式

• 第2号様式_変更届出書 （Excel 21.4KB）
• （参考）変更届への標準添付書類一覧 （Excel 22.2KB）

加算の届出

新たに加算の算定を行う場合（又は取得中の加算の区分変更をする場合）は、算定月の前月15日までに体制等に関する届出書を提出してください。

また、加算の取り下げや減算の場合は、判明時点で速やかに体制等に関する届出書を提出してください。

届出様式

• 介護給付費算定に係る体制等に関する届出等に係る様式集（令和6年4月～5月） （Excel 1.1MB）
• 介護給付費算定に係る体制等に関する届出等に係る様式集（令和6年6月～） （Excel 1.1MB）
• 【参考】介護給付費算定に係る体制等に関する届出等に係る様式一覧 （Excel 14.0KB）
• 【参考】介護給付費算定に係る体制等に関する届出等における留意点について （PDF 1.0MB）

廃止、休止、再開の届出

指定を受けたのち、事業を廃止または休止する場合は、廃止または休止の1カ月前までに廃止・休止届出書を提出してください。

休止した事業を再開する場合は、再開した日から10日以内に再開届出書を提出してください。

届出様式

• 第3号様式_廃止・休止届出書 （Excel 22.3KB）
• 第2号の2様式_再開届出書 （Excel 19.2KB）

参考様式

• 参考様式1-1_勤務表（夜間対応型訪問介護） （Excel 148.0KB）
• 参考様式1-2_勤務表（認知症対応型通所介護） （Excel 261.9KB）
• 参考様式1-3_勤務表（小規模多機能型居宅介護） （Excel 187.9KB）
• 参考様式1-4_勤務表（認知症対応型共同生活介護） （Excel 187.5KB）
• 参考様式1-5_勤務表（地域密着型特定施設入居者生活介護） （Excel 165.4KB）
• 参考様式1-6_勤務表（地域密着型介護老人福祉施設入所者者生活介護） （Excel 269.2KB）
• 参考様式1-7_勤務表（定期巡回・随時対応型訪問介護看護） （Excel 157.7KB）
• 参考様式1-8_勤務表（看護小規模多機能型居宅介護） （Excel 188.5KB）
• 参考様式1-9_勤務表（地域密着型通所介護） （Excel 262.9KB）
• 参考様式1-10_勤務表（療養通所介護） （Excel 249.4KB）
• 参考様式1-11_勤務表（居宅介護支援） （Excel 89.6KB）
• 参考様式1-12_勤務表（汎用） （Excel 119.7KB）
• 参考様式2_管理者経歴書 （Excel 16.0KB）
• 参考様式3_平面図 （Excel 11.2KB）
• 参考様式4_設備等一覧表 （Excel 12.1KB）
• 参考様式5_利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 （Excel 10.4KB）
• 参考様式6_誓約書 （Excel 19.6KB）
• 参考様式7_介護支援専門員一覧 （Excel 10.2KB）