国民健康保険に関する各種申請書様式

国民健康保険の届出に関する各種様式をダウンロードできます。

国民健康保険の資格異動に関する届出書類

• 国民健康保険異動届 （PDF 111.5KB）
• 国民健康保険異動届　記入例 （PDF 200.2KB）
• 14日以内の申請が出来なかった場合の申立書 （PDF 23.0KB）

支給の申請に関する届出書類

• 限度額適用・標準負担額減額認定申請書 （PDF 40.8KB）
• 標準負担額差額支給申請書 （PDF 37.6KB）
• 療養費支給申請書 （PDF 52.2KB）
• 移送費支給申請書 （PDF 46.0KB）
• 特定疾病認定申請書 （PDF 42.4KB）
• 出産育児一時金支給申請書（加算金あり） （PDF 38.2KB）
• 出産育児一時金支給申請書（加算金なし） （PDF 38.2KB）
• 葬祭費支給申請書 （PDF 27.0KB）

再交付に関する届出書類

• 被保険者証再交付申請書 （PDF 31.3KB）
• 高齢受給者証再交付申請書 （PDF 31.7KB）
• 限度額適用認定証再交付申請書 （PDF 39.0KB）
• 特定疾病療養受給証再交付申請書 （PDF 37.8KB）

住所地特例に関する届出書

• 住所地特例適用届 （PDF 16.9KB）
• 住所地特例不適用届 （PDF 15.8KB）
• 入所証明書 （PDF 17.6KB）

その他

• 送付先変更届出書 （PDF 48.4KB）
• 第三者行為による被害届 （PDF 38.9KB）
• 個人番号確認同意書 （PDF 75.7KB）